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| Subject: 剖屍實務 | |
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Author: 法醫官湯明 |
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Date Posted: 14:02:49 10/18/05 Tue 法醫官通過屍體的病理解剖，可以有系統地觀察和分析死者各器官的病理變化，從而做出正確的病理診斷。 進行解剖前，法醫官會仔細全面分析死者病歷，以確定解剖和觀察的重點。 屍體解剖方法：屍體解剖應在保持屍體完好的原則下，最大限度地將各部器官和病變顯現出來。 一、體表及一般狀態檢查 包括測量身高、體重；觀察發育情況及營養狀況；屍體有無異味；全身皮膚的色澤變化，有無皮疹、瘀點、瘀斑、出血點；有無水腫、 黃疸、色素沉著；有無破損及外傷等。 要注意屍體的死後現象，包括屍冷、屍僵、屍斑、角膜混濁、屍體腐敗現象。 檢查並記錄體表各部狀態，頭皮及頭髮狀況，兩側瞳孔是否等大等圓，並記錄瞳孔直徑。 結膜是否充血、出血、鞏膜有無黃染，眼瞼有無水腫； 鼻腔及外耳道有無內容物溢出，並注意其性狀。 口腔有無異常液體流出，牙齒有無脫落，口唇粘膜蒼白或青紫；腮腺、甲狀腺及頸部淋巴結是否腫大，氣管位置有否偏移，頸靜脈有無怒張充盈。 胸廓平坦或隆起，兩側是否對稱，腋窩淋巴結有無腫大；腹部是否膨隆，有無皮下靜脈怒張充盈。 背部及臀部有無褥瘡；外生殖器是否正常，有無疤痕及分泌物，腹股溝淋巴結是否腫大； 肛門有無異常物流出；四肢有無損傷及疤痕；體表有無畸形。 二、頸部器官及體腔檢查 胸、腹腔的切開方法一般用 「T」 形或直線切開法。 「T」 形切開法不會破壞頸部皮膚，可以保持屍容完整，橫切線自左 (右) 肩峰起，沿鎖骨、胸骨柄過於右 (左) 肩峰；之後自胸骨柄起，沿正中線，繞臍凹，止於恥骨聯合處。 直切線切到腹部時，應注意勿傷及腹內臟器，可用非執刀的手指伸入腹腔作引導。剝離胸部皮膚、皮下組織及胸壁肌肉，使胸骨及肋骨完全暴露出來，但不可刺破胸壁。 腹腔：注意網膜及腹腔各器官的位置是否正常，肝臟是否腫大，若腫大，應以超出胸骨下端及鎖骨中線肋緣的厘米數作為說明。 胃腸有無脹氣，顏色是否正常；腹膜有無光澤；各器官間有無粘連；有無腹水，注意數量及性狀，有無出血，並檢查血液來源。 有無腹膜炎，內臟有無穿孔。檢查橫膈高度，一般以鎖骨中線為標準，正常時，右側位於第四肋，左側位於第五肋。 胸腔：首先檢查有無氣胸，可將胸部皮膚提起作成袋狀，注入足夠的水，在水面下自肋間刺破胸壁，若有張力性氣胸，則有氣泡冒出。 切開胸廓，先用肋骨刀自肋軟骨外緣切斷，自胸骨下緣將梯形的胸骨和肋軟骨掀起，觀察胸腔有無胸水及出血，並注意水量及性狀。之後，將兩側胸鎖關節離斷，再用肋骨鉗剪斷第一肋骨，便可將胸骨及肋軟骨摘除而暴露胸腔。 注意胸膜有無光澤，肺膜與胸壁有無粘連。剪開心包，注意漿膜的狀態，有無心包積液。 (三) 取出頸部器官及檢查 將木忱置於屍體背部，使頸部墊高。向上將頸前半部皮膚及皮下組織剝離，再用非持刀手將皮瓣提取，刀口朝下(可避免切破皮膚)，將頸部器官和肌肉完全分離，分離時，應盡量使頜下腺及頸部淋巴結與頸部器官連結在一起，然後沿下頜骨內側，從正中分別向左右將口腔底部肌肉與下頜骨分離，再將刀從舌體上方將軟顎切斷。 在盡量高的位置切斷兩側頸部大血管，將舌、 舌周、咽部、氣管及食管等拉出。注意舌體性狀，是否有舌苔，舌體有無齒痕，有無出血、糜爛及潰瘍，有無甲狀舌骨廔管，甲狀腺狀態，有無腫大淋巴結，氣管及食道周圍的狀態。 直線切開法：即自頦部至恥骨聯合處作直線切口頸部器官及胸、腹腔檢查同「T」 字形切口。直線切開法適用於家屬不再領屍的嬰幼兒及成人死者。 三、取出內臟方法 將內臟取出體外是進一步詳細檢查的第一步，主要包括： (一) 全身解剖 1.全部一次性取出：分離出頸部器官後，將橫膈全部離斷，並將脊柱兩側的胸膜縱行切開，再沿離斷的橫膈後方將後腹膜掀開並離斷，再將腹股溝部深層的大血管及神經切斷。 自下向上用力擠壓股靜脈，觀察有無血液自腹股溝的大血管斷端湧出，以判斷有無下肢靜脈阻塞，然後將直腸 (子宮、陰道)和後尿道周圍軟組織離斷。 最後自內沿恥骨聯合的下方切斷，然後自舌至直腸末端，全部拽出於屍體外，這個方法稱華普(Wop) 解剖法，優點是醫生在詳細檢查各器官時，技術員可進行開顱及整理屍體。 2.各器官分別取出並檢查：按系統分別將各器官逐一取出並檢查，各器官取出及檢查完畢，整個屍體解剖過程即告完成。這個方法稱魏爾孝(Virchow) 解剖法， 優點是可提高解剖速度。 (二) 局部解剖 根據特別要求，有時可作個別器官或一組器官的檢查，這時，法醫應根據具體情況，制定解剖方案。 四、各器官的肉眼檢查 (一) 循環系統 動脈：將髂動脈、腹主動脈、胸主動脈、頸動脈沿正中線打開；注意管徑有無局部膨出形成的動脈瘤；注意內膜是否光滑、有無斑塊、有無破潰、有無血栓。 各小動脈 (如冠狀動脈、腎動脈)，腸系膜動脈、肋間動脈開口處有無狹窄；下腔靜脈及上腔靜脈內膜是否光滑、有無血栓。 心臟：心臟的體積、重量、形狀 (心尖鈍圓或尖銳，心腔有無膨出，左心與右心的比例有無失常)，心外膜是否光滑，冠狀動脈平直或屈曲。 按血流方向將心臟剪開；先從下腔靜脈將右心房剪開，再沿右心室右緣剪至心尖，再從心尖部與肺動脈瓣間剪 開右心室及肺動脈主幹。 左心，從左右肺靜脈口間剪開左心房，再沿左心室左緣剪至心尖部，再自心尖部與主動脈瓣間剪開左心室 。 觀察左右心室壁的厚度(右心室 0.25cm，左心室 1.2cm 為正常範圍)，觀察心肌紋理與顏色，必要時，可沿大面切開左室壁和室間隔。觀察心腔是否擴張、瘀血，肺動脈內有無栓子，心內膜是否光滑，各瓣膜有無增厚或贅生物，有無缺損、粘連、縮短等， 腱索有無變粗、攣縮。 測量各瓣口周長 (正常成人三尖瓣口周長 l2cm， 二尖瓣口 10.4cm， 肺動脈瓣口 8.5cm， 主動脈瓣口 7.7cm)。 注意有無先天畸形 (卵圓孔、 動脈導管是否開放， 房間隔、室間隔有無缺損)。冠狀動脈檢查，在主動脈起始部的主動脈瓣後方可見冠狀動脈開口，將左冠狀動脈前降支、回旋支及右冠狀 動脈依次剪開，注意觀察內膜有無粥樣硬化班塊及血栓。 (二) 呼吸系統 沿氣管軟骨環的開口處，縱行將氣管剪開，直至三級支氣管。 注意咽部及氣管粘膜有無充血、出血及糜爛潰瘍等，有無異常內容 物和分泌物。 注意與支氣管並行的肺動脈主支，有無血栓及栓 子。 雙側肺臟胸膜是否光滑，有無增厚，有無滲出物；撫摸各肺葉 有無實變病灶和腫塊。 分別測量肺的大小及重量，然後用截斷刀沿長軸自雙肺凸緣向肺門部作水平切面，觀察切面顏色，有無病灶，以刀輕刮之，有無含氣泡的血水或污穢物流出。 觀察肺門淋巴結是否腫大。 (三) 消化系統 自口咽部沿食管後壁縱行剪開，觀察粘膜下有無靜脈曲張，粘膜有無出血、糜爛、潰瘍及腫物。 胃腸檢查：首先將大網膜與橫結腸的連結處橫行剪開， 進入小網膜腔，暴露 胃幽門及十二指腸。 自賁門切口處，沿胃大彎將胃及十二指腸剪開，注意胃內容的性狀，有無異味，粘膜有無充血、出血、糜爛、潰瘍、穿孔及腫物。 十二指腸有無變形，暴露十二指腸乳頭，擠壓膽囊，觀察有無膽汁自十二指腸乳頭流出，必要時，可自乳頭開口處剪開總膽管，注意有無結石、蛔蟲等 異物。 腸管的檢查有兩種方法，包括： 1.用腸剪自十二指腸在腸系膜對側依次將空腸、迴腸及大腸縱行剪開。 2.將十二指腸和空腸交界處離斷，左手提起空腸斷瑞，右手持長刃截斷刀沿腸係膜附著處將空腸及迴腸分離下來，再將迴盲部及大腸與腹膜後其它軟組織分離。最後，用剪將腸壁自迴腸起始端至大腸末端剪開。 觀察腸內有無寄生蟲，小腸粘膜有無充血、出血，集合淋巴濾泡有無腫大，有無出血糜爛及潰瘍，大腸腸壁是否增厚，腸腔有無狹窄， 腸粘膜有無炎性滲出物、潰瘍或息肉。必要時，可用流水洗去腸內容以便觀察。 肝臟及膽道檢查：總膽管可自起始部或末瑞打開，膽囊可自頸部或頂部剪開。注意腔內有無結石、寄生蟲等。肝臟自肝門處離斷，稱重並測量體積。觀察表面是否光滑，之後用截斷刀作多個橫切面，每片約厚1.5cm，注意切面色澤、小葉結構紋理、匯管區結締組織是否增生，有無腫塊及囊腫等。 門靜脈及腸系膜血管檢查：從背面將胰腺縱行切開至1/3 的厚度，可以暴露出胰腺導管的主枝及門靜脈的分枝，可以此為起點，探查脾靜脈及門靜脈的分支，注意有無擴張，有無血栓。腸系膜的動脈和靜脈均可在腸系膜的兩層漿膜間發現，注意有無擴張及血栓。 胰腺檢查：依上述方法暴露胰管後，分別向胰尾和胰頭延伸， 可至十二指腸乳頭處，觀察胰管與總膽管匯合處的情況，注意有無擴張及結石。之後，將胰腺自一端依次作橫切面，每片約厚l cm， 注意小葉的結構是否清楚，有無出血、壞死及腫物等。 (四) 脾臟 檢查脾臟大小及重量 ；包膜是否光滑，有無增厚。然後自一端依次切成薄片狀，每片厚約1.5cm，注意脾髓能否用刀刮下，切面能否看到脾小結，有無結締組織增生，有無梗死灶等。 (五) 腎上腺 在檢查肝、腎之前，首先將腎上腺摘下來，從背面剝離左腎上極的脂肪組織，即可發現左腎上腺，右腎上腺位於右腎上極與肝之間的脂肪組織中，內側與下腔靜脈相鄰，故摘取右腎上腺時，便可檢查下腔靜脈。 首先將腎上腺分別稱重，再自一側橫 行切成數片，每片厚約l cm，注意皮髓質結構是否清楚，有無出血及腫物等。 (六) 泌尿系統檢查 從背面剝離脂肪組織，便可暴露雙側腎臟，沿外緣向腎門縱行切開、並剪開腎盂及輸尿管。測量腎的大小、重量，腎的纖維膜是否容易剝離，觀察腎表面色澤(正常應為紅褐色)，有無撕裂、疤痕及顆粒。 切面觀察，注意腎皮質有無增寬或變窄(正常約為0.6cm)，皮髓質分界是否清晰，皮質及腎柱有無外翻或隆起，皮髓質紋理是否清楚，腎盂有無擴張，變形及結石等異物，粘膜是否光滑，有無出血。 輸尿管有無擴張，粘膜有無出血。膀胱，自後尿道，從前方自下向上作 "Y" 形切口，觀察粘膜是否光滑，有無出血、腫物、糜爛及潰瘍等，肉柱是否肥大及隆起。 (七) 生殖系統檢查 女性：將子宮與膀胱直腸分離，自子宮頸口向上將宮壁剪開， 呈"Y"字形切口，暴露子宮腔，注意子宮內膜的厚度，有無出血、 壞死等病變，子宮壁有無腫瘤。 雙側輸卵管有無擴張，繖端是否游離，有無粘連，自卵巢突出面向卵巢門縱行切開雙側卵巢，有無囊腫、出血及腫瘤。 男性：先行擴大腹股溝管內口，然後擠壓陰囊，便可將睪丸和附睾推出陰囊。觀察附睾有無淤滯擴張，切開睪丸，用鑷子夾扯曲精細管，觀察曲精細管有無萎縮，前列腺的檢查應在檢查膀胱切開後尿道時進行，注意有無肥大及結節。 (八) 腦及背髓檢查 腦檢查：將屍體枕部置於木忱上，自耳後乳突部切一小口，用解剖刀 (刀刃向外)經頭頂向對側乳突部將頭皮切開，(可避免斷掉太多頭髮)，並向上下扒開，暴露顱骨。將兩側顳肌切斷，然後將顱骨橫行鋸開，鋸線在額部平行於眶上緣約1一2cm，向兩側延伸，經顳肌斷口處，會合於忱骨粗隆處。 成年人，可將顱蓋與硬腦膜分開，並將硬腦膜橫行剪開。 嬰幼兒應先將硬腦膜沿鋸線剪開，然後將顱蓋移去；之後，先將嗅神經、視神經、頸內動脈、腦垂體蒂剪斷，憑重力，大腦便可從前顱窩內墜下，然後再依次剪斷兩側的 III一VIII對顱神經，再向兩側剪開小腦幕，並剪斷剩餘顱神經， 最後將枕骨大孔處脊髓切斷，將腦取出。其次，用刀尖將腦垂體自 蝶鞍取出。 背髓檢查：將屍體置於俯臥位，沿脊柱正中線切開背部皮膚，扒開，以雙刃鋸自脊柱環突處自上而下鋸開，再切斷脊神經，便可將脊髓取出。 首先將腦稱重，再觀察軟腦膜血管有無充血，蛛網膜下腔有無出血及滲出物，雙側大腦半球是否對稱，腦回有無扁平或變窄，腦溝有無變淺或變寬，腦底動脈有無硬化。 腦的切開一般在固定5一7天後進行。為使腦組織固定良好， 並保持原狀，應有足夠的淹沒全腦的固定液，並用細繩自腦底動脈下方穿過，懸吊於固定液中。 固定好的腦，先切斷大腦腳，將小腦及腦幹取下，然後將大腦按額狀切面切成多片，每片厚約l cm。 小腦經蚓突部作水平切面。 中腦及腦橋和延髓作水平切，厚約 0.5cm的多數薄片。 脊髓水平切為多個0.5cm的薄片， 注意觀察每個斷面有無出血、軟化及腫瘤等，並注意腦室的情況。 有時需要在解剖時，立即切開檢查，一種方法是以腦刀經腦島作一最大的水平切面，可知腦實質及腦室情況。 另一種方法是先將 胼底體切開暴露雙側側腦室，再沿第三腦室切開，打開導水後，最後縱行將第四腦室劃開，這樣既可了解各腦室狀態，又可觀察腦實質的狀況。 五、各器官的顯微鏡檢查及取材 屍體解剖的顯微鏡檢查是最終做出正確病理診斷的重要步驟。顯微鏡檢查的正確與否，在很大程度上取決於取材的正確與否。 基本原則是取材要全面，又要有重點，全面是對各臟器進行全面檢查，重點在肉眼診斷基礎上，對病變部位應適當地多取材。常規取材部位及檢查重點如下： (一)循環系統：左心房、室交界處(包括心內膜、二尖瓣、心肌、冠狀動脈枝斷面及心外膜)；右室壁、室間隔、主動脈；胸主 動脈及腹主動脈各一塊﹐ (二) 呼吸系統：雙扁桃體各一塊、主氣管一塊、 左右各肺葉各一塊，共五塊，以左方右三角形狀及上小下大為標記，每塊應包括肺膜。 (三) 甲狀腺：左右各一塊。 (四) 消化系統：頜下腺、食道、 胃體、 胃竇、十二指腸、空 腸、迴盲部及大腸各一塊；肝臟左右各一塊，應帶被膜；胰腺頭、體、尾各一塊。 (五) 脾臟：一塊，應帶被膜。 (六) 雙腎上腺：各一塊，以橫切面為佳。 (七)泌尿系統：雙腎皮質及髓質各一塊，以左方右三角形狀標記；輸尿管及膀胱各一塊。 (八)生殖系統：女性卵巢、輸卵管、子宮壁、子宮頸各一塊；應包括子宮內膜。男性睾丸、副睾、輸精管各一塊；前列腺左右各 一塊， 以橫切面為佳。 (九) 腦及脊髓：左右兩大腦半球之額葉、顳葉、枕葉及海馬回各一塊；包括內囊及尾狀核、殼核、蒼白球在內的各一大塊 (可 再分為若干小塊，以切口作標記)；中腦、橋腦、延髓、頸脊髓各一塊；雙側小腦皮質及齒狀核各一塊。 若取脊髓，則頸、胸及腰各膨大段各取一塊。 若需作電子顯微鏡檢查，應在固定以前，取小塊組織(不超過直徑2mm的小塊)，置於3%的戊二醛中固定。 若需顯示特殊物質 (如糖原)，應選用特殊固定液 (如純酒精等)。 解剖病歷的記錄及整理 屍體解剖病歷是珍貴的病理檔案資料，應精心記錄和整理，妥善保存。 完整的屍體解剖病歷：包括屍體解剖申請書、死者一般情況 (姓名、性別、年齡、籍貫、現時住址、委託醫院、臨床診斷等)、一般體表檢查所見，各系統各內臟肉眼所見、顯微鏡檢查、特殊病理檢查 (免疫病理學、超微病理學、分子病理學檢查等)、病理診斷、 臨床病理討論記錄等。 各系統器官的肉眼檢查及顯微鏡檢查記錄，應如實描述，盡量不用疾病診斷名詞，如子宮的肉眼檢查中，在宮底有一球形平滑肌瘤，應描述為子宮底部的肌層內，可見一灰白致密的球形腫物，直徑為3.2cm，質硬韌，切面灰白而有編織樣結構，與周圍組織分界清楚，而不應以「平滑肌瘤」一詞概括。 如肺內點片狀出血， 應描述為兩肺切面可見瀰漫散在的點片狀紅褐色實變區，直徑 0.5cm至2cm不等，而不應用「點片狀出血」一詞概括。 這樣可保證病理記錄的客觀性和科學性，避免主觀臆斷。 屍體解剖的病理診斷報告 屍體解剖的病理診斷書：包括三個基本內容： (1)病理診斷，主要疾病、繼發疾病及伴發疾病。 (2)死亡原因結論。 (3)討論。 屍檢診斷是最後的病理結論，是臨床和病理的交換條件，具有法律效力。 一、主要疾病 與死亡有直接關係的疾病或病因發病與之有關的某種疾病稱為主要疾病。如病人由於心肌梗塞死亡，引起心肌梗死的病變是冠狀動脈粥樣硬化，冠狀動脈粥樣硬化是動脈粥樣硬化症的一部分， 所以主要疾病是動脈粥樣硬化症。 二、繼發疾病 與主要疾病有密切內在聯系的疾病稱繼發性疾病，沒有主要疾病，繼發疾病就不會發生。繼發疾病可以構成主要致死原因。 如動脈粥樣硬化症，心肌梗死，繼發化膿性小葉性肺炎，在治療過程中，心臟病變雖趨於穩定，但最後死於逐漸加重的肺部感染所致的小葉性肺炎。 三、伴發疾病 與主要疾病伴同的另一疾病，兩者在病因發病機制中，無密切聯係。 如動脈粥樣硬化症、心肌梗塞患者，繼發化膿性小葉性肺炎，同時伴同存在前列腺肥大症。 屍體解剖的病理診斷報告與病歷記錄正相反，應盡量簡練，只寫疾病名稱，僅列出診斷依據，避免過多的描述，必要描述可加注於括號內，如左心肥厚(左心室壁厚1.6cm，正常相同性別及年齡組為 1.2cm)。 [ Next Thread | Previous Thread | Next Message | Previous Message ] |
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